جراحی رباط های زانو

سلام دوستان؛ امیدوارم حالتون خوب باشه. 🙂 امروز میخوایم درمورد آُسیب‌ها‌ و جراحی رباط های زانو با هم صحبت کنیم؛لازمه که اول مفصل زانو رو بشناسیم و ببینیم که از چه قسمت هایی تشکیل شده و بعد درمورد آسیب هایی که به این قسمت ها وارد میشه صحبت کنیم و در نهایت هم روش های درمانی مثل فیزیوتراپی و جراحی رو با هم بررسی کنیم.پس تا آخر این مقاله همراه ما باشین!

مفصل زانو علاوه بر تحرک بالایی که داره فشار خیلی زیادی رو هم تحمل میکنه؛ چون وزن کل بدن از طریق زانو به زمین منتقل میشه؛ پس این مفصل باید ساختارهای حفاظتی قدرتمندی داشته باشه تا ثبات اون رو فراهم کنن و جلوی آسیب بهش رو بگیرن.مفصل زانو به خاطر نقش هایی که بر عهده داره، مستعد آُسیب بالایی هست.مفصل زانو با نام علمیِ Tibiofemoral joint از دو استخوان تشکیل شده به نام‌های فمور یا همان استخوان ران که بخش بالایی زانو هست و تیبیا یا همان استخوان درشت نی یا ساق که بخش پایینی مفصل زانو هست (این‌ها رو خوب به خاطر بسپارید که جلوتر باهاشون کار داریم!).این مفصل از نوع ساینوویال هست و دارای کپسول مفصلی ، مایع مفصلی ، لیگامان‌ها یا همون رباط‌ها، منیسک‌های داخلی و خارجی و ساختارهای دیگر هست.رباط‌ها به حفاظت از مفصل کمک کرده و جلوی حرکات اضافی رو میگیرن.مهم ترین رباط هایی که در زانو وجود دارند عبارتند از: رباط صلیبی قدامی (ACL)، رباط صلیبی خلفی (PCL)، رباط طرفی داخلی (MCL) و رباط طرفی خارجی (LCL).هر کدوم از این رباط ها بسته به نوع اتصالات و محل قرار گیری در مفصل زانو، نقش‌های مختلفی ایفا میکنند. در شکل زیر Anterior cruciate ligament یا همان رباط صلیبی قدامی و posterior cruciate ligament یا  رباط صلیبی خلفی به خوبی مشخص شده اند.

رباط صلیبی قدامی

تصویر زیر علاوه بر رباط‌های صلیبی، رباط‌های طرفی یا همون Medial collateral  و Lateral collateral ligaments رو هم نشون میده.

آناتومی رباط‌های طرفی

ACL یا رباط صلیبی قدامی: این رباط در ورزشکاران و افرادی که فعالیت زیادی دارند یا به اصطلاح “active” هستن، خیلی زیاد دچار آُسیب دیدگی میشه.نحوه‌ی اتصال این رباط همونطور که در تصویر مشاهده کردید، از عقب به جلو هست و هرچه به سمت جلو میاد بیشتر به طرف داخل متمایل میشه.گفته شده که این رباط دو قسمت داره؛ یک قسمت قدامی – داخلی و یک قسمت خلفی – خارجی که عملکرد متفاوتی با هم دارند و در درجات مختلف خم و صاف شدن زانو، یکی بیشتر از دیگری فعالیت میکنه. ACL اصلی‌ترین ساختاریه که از جلو آمدن بیش از حد استخوان ساق روی ران جلوگیری کرده و این حرکت رو محدود میکنه.این رباط، جلوی صاف شدن بیش از حد مفصل زانو رو هم میگیره و باعث میشه که زانو همیشه تا حد مشخص و محدودی قابلیت باز شدن داشته باشه. ACL علاوه بر این‌ها به ثبات چرخشی زانو هم کمک میکنه و در صورتی که رباط MCL دچار آسیب شده باشه، بخشی از وظایف اون رو هم برعهده میگیره.آُسیب به ACL معمولا زمانی رخ میده که زانو در حالی که تحمل وزن میکنه (حالتی که پا روی زمین باشه و روی اون وزن انداخته بشه)، کمی خم باشه و همزمان به داخل یا خارج بچرخه.درصورت آسیب و پارگی این رباط، بیمار دچار خالی کردن و بی ثباتی زانو میشه که برای جلوگیری از این اتفاق، جراحی رباط های زانو صورت میگیره که در ادامه ی مقاله بهش می پردازیم.

PCL یا رباط صلیبی خلفی: نحوه اتصال این لیگامنت، از جلو به عقب بوده و از ACL کوتاه‌ تر ولی قطورتر هست و مقاومت بیشتری در برابر نیروها اعمال میکنه.این رباط هم به دو قسمت تقسیم میشه که یکی بخش خلفی – داخلی هست و دیگری بخش قدامی – خارجی. PCL حرکت به عقب تیبیا روی فمور  رو محدود و کنترل میکنه و برخلاف ACL، در حالتی که زانو خم باشه، بیشترین نقش رو ایفا میکنه.علاوه بر این، PCL در کنترل حرکات چرخشی زانو، بخصوص چرخش داخلی فعال هست.

این رباط ها ممکنه که دچار پارگی شده و در نتیجه باعث بی ثباتی مفصل زانو بشوند.این اتفاق در ورزشکاران بخصوص فوتبالیست ها، والیبالیست ها و … بیشتر رخ میده.همچنین ممکنه که در اثر تصادف و ضربه و تروماهای مختلف به مفصل زانو، رباط های صلیبی تحت کشیدگی یا پارگی قرار بگیرند.شایعترین مکانیسم پارگی رباط های زانو، وضعیتی است که ساق پا به خارج چرخیده شده و به بیرون برود؛ در این حالت احتمال پارگی رباط صلیبی قدامی بالاست.همچنین اگر ضربه ی شدیدی به جلوی ران وارد شود یا ساق پا به داخل چرخیده شود نیز رباط صلیبی قدامی دچار صدمه خواهد شد.اگر ساق پا در هر حالتی بیش از حد به عقب جا به جا شود، احتمال پارگی رباط صلیبی خلفی وجود دارد؛ مثلا در تصادفات خودرو که داشبورد به پای سرنشین جلو ضربه وارد میکند احتمال آسیب دیدگی این رباط وجود دارد.اگر زانو، بیشتر از حد نرمال و به طور شدید خم بشود نیز باید امکان صدمه ی رباط صلیبی خلفی را در نظر داشت.اگر زانو بیش از حد طبیعی، باز بشود ابتدا رباط صلیبی قدامی و سپس رباط صلیبی خلفی آسیب میبینند.

باید توجه کنیم که این آسیب ها همراه با تورم مفصل زانو هست یا نه؟ اگر مفصل متورم باشه درد شدید و ضربانی شکل هست که با تحمل وزن شدید تر هم میشه اما اگر تورمی در کار نباشه درد مداوم هست و با هر حرکتی که باعث فشار به رباط میشه، درد هم افزایش پیدا میکنه.اگه پارگی رباط رخ داده باشه، درد در محل پارگی وجود داره.اگر پارگی به طور کامل رخ نداده باشه و ناقص باشه، ممکنه درد خیلی شدید باشه وبیمار قادر نباشه که بلافاصله بعد از آسیب، فعالیت ورزشی خودش رو ادامه بده.ممکنه که بیمار بتونه به راحتی راه بره اما در دویدن، پریدن و پایین آمدن از پله مشکل داشته باشه.

اگر ACL بیمار آسیب دیده باشه ، توانایی دویدن به جلو از بین میره و اگر PCL صدمه دیده باشه، پایین آمدن از پله و چمباتمه زدن مشکل میشه.

درجه 1 : لیگامان به میزان خفیفی کشیده شده است.

درجه 2 : لیگامان به طور ناقص، پاره شده است.

درجه 3 : لیگامان کاملا پاره شده است؛ در نتیجه نیاز به جراحی جهت ترمیم و یا بازسازی دارد.

اگر آسیب به رباط، از نوع درجه 1 باشد باید حدود سه هفته مفصل را بی حرکت کرد.همچنین میتوان برای کاهش درد و التهاب از یخ استفاده نمود.

اگر آسیب به رباط، از نوع درجه 2 باشد میزان بی حرکتی مورد نیاز سه تا پنج هفته بوده و میتوان از آتل مناسب هم استفاده کرد.راه رفتن باید با تحمل وزن حداقل باشد و همراه با وسایل کمکی مثل عصا صورت بگیرد.

اگر آسیب به رباط، از نوع درجه 3 باشد باید بی حرکتی با استفاده از brace یا زانو بند داده شود.بیمار در سه هفته ی ابتدایی باید حین راه رفتن از عصا استفاده کرده و روی پای مبتلا وزن نگذارد.

نکته قابل توجه این است که در مراحل بالا، تقویت عضلات اطراف زانو نیز جهت جلوگیری از کاهش حجم عضلانی و ضعف صورت میگیرد.  

در ادامه، بیشتر و دقیق تر به مکانیسم آسیب و درمان هرکدوم از رباط ها میپردازیم.

این لیگامان بیشتر در حوادث و تصادفات وسایل نقلیه تحت آسیب قرار میگیره.تعداد زیادی از آُسیب ها در حالتی اتفاق می افتند که در حالی که زانو و مچ پا خم شدن، به قسمت بالا و جلوی ساق پا ضربه وارد بشه.اتفاقاتی مثل صاف شدن بیش از حد زانو یا hyperextension که در ورزش هایی مثل فوتبال و اسکی رخ میده هم باعث آسیب و پارگی این رباط میشه.همچنین خم شدن بیش از حد زانو میتواند منجر به صدمه ی ایزوله به PCL بشه؛ یعنی فقط این لیگامنت آُسیب میبینه نه هیچ ساختار دیگری.معمولا ورزشکارانی که دچار صدمه به رباط صلیبی خلفی میشوند، صدایی از زانو نمیشنوند و میتوانند بلافاصله بعد از آسیب به فعالیت خود ادامه دهند.

همانطور که گفته شد، آسیب به این رباط در شرایطی اتفاق می افته که در حالت تحمل وزن، استخوان ساق نسبت به استخوان ران به عقب حرکت کنه. معمولا این رباط به تنهایی آسیب نمیبینه و همراه اون بقیه رباط ها و منیسک ها هم دچار ضایعه میشوند.

اگه این رباط به تنهایی و به صورت ایزوله دچار پارگی شده باشه، معمولا درمان غیر جراحی که همون فیزیوتراپی هستش روش مناسبی هست. فیزیوتراپیست با تقویت عضلات اطراف زانو سعی در حفظ ثبات مفصل و برگرداندن عملکرد اون خواهد داشت.توجه به این نکته مهم هست که تاکنون زانو بندی معرفی نشده که به طور مناسب جابجایی خلفی ساق رو کنترل کنه پس در کنترل ضایعات PCL، زانو بند نقش چندانی نداره.

اگر آسیب رباط صلیبی خلفی به صورت ایزوله نباشه و همراه با آُسیب و پارگی سایر ساختارها باشه و یا لیگامان آسیب دیده به درمان غیرجراحی پاسخ نده، عمل جراحی صورت میگیره که در اون از رباط مصنوعی به جای رباط آُسیب دیده استفاده میکنند. واضحه که بعد از جراحی رباط های زانو، بیمار ابتدا به چند هفته بی حرکتی و بعد به فیزیوتراپی نیاز داره تا تقویت عضلات برای برگرداندن استحکام و قدرت مفصل زانو صورت بگیره.معمولا یک سال طول میکشه تا بیمار مجددا توانایی بازگشت به فعالیت های ورزشی پیشین خودش رو داشته باشه.

آسیب این رباط در افراد جوانی که ورزش هایی مثل فوتبال، والیبال، ژیمناستیک و … انجام میدهند که همراه پرش و چرخش هست بیشتر رخ میده.نزدیک به 75% پارگی های رباط صلیبی قدامی بدون وارد شدن ضربه مستقیم به زانو ایجاد میشوند (مثل شکل زیر).تغییر جهت یا تغییر سرعت ناگهانی حرکت پا منجر به پارگی این رباط میشود؛ پایین اومدن هنگام پرش، چرخیدن و ضربه مستقیم به قسمت جلویی ساق مکانیسم های دیگر آسیب هستند.

عوامل مستعدکننده ی آُسیب ACL

عوامل خارجی مثل حضور در مسابقات ورزشی، استفاده از کفش نامناسب یا مسطح نبودن سطح زمین مسابقه، استفاده نکردن از ابزار محافظتی مناسب در ورزش هایی مثل اسکی و همچنین عوامل داخلی مثل پوسچر و وضعیت بدنی نامناسب میتوانند فرد را مستعد آسیب ACL کنند.

همونطور که گفته شد آسیب این لیگامان در ورزشکاران بیشتره.ضرباتی که منجر به جلو اومدن شدید ساق میشوند یا حرکاتی مثل چرخش شدید ساق به داخل یا باز شدن بیش از اندازه زانو باعث پارگی این رباط میشوند.پارگی رباط صلیبی قدامی معمولا همراه با صدا خوردن زانو بوده و بیمار احساس میکنه که زانو در حال جدا شدن هست.پاره شدن این لیگامان باعث میشه که زانو به اصطلاح خالی کنه.

درمان حمایتی به این شکل هست که فیزیوتراپیست با تقویت عضلات جلو و پشت ران باعث کاهش فشارهای وارده بر مفصل میشه و تمرینات مشخصی رو برای جلوگیری از حرکات اضافی ساق ارائه میکنه.

درمان جراحی پارگی رباط صلیبی قدامی به دو شکل هست : 1-ترمیم یا repair و 2-بازسازی یا reconstruction . اگر از زمان ضایعه حداکثر 2 روز گذشته باشه ، جراحی ترمیمی انجام میشه که به این صورت هست که دو انتهای رباط پاره شده رو به هم وصل میکنن.اما اگر بیشتر از چهار روز از حادثه گذشته باشه، چون لیگامان دچار جمع شدگی میشه امکان وصل کردن دو انتهای اون به هم وجود نداره؛ بنابراین از روش بازسازی یا reconstruction استفاده میکنن.در این روش از یک بافت دیگه مثلا تاندون های عضلات به جای رباط استفاده میشه تا جایگزین اون بشه.

بعد از اینکه جراحی صورت گرفت، بیمار باید تحت فیزیوتراپی قرار بگیره تا سریع تر به حرکات خودش دست پیدا کنه، سیستم عصبی – عضلانی به توانایی قبلی خودش برسه و بیمار بتونه زودتر روی پای آسیب دیده ی خودش، وزن بندازه.

فیزیوتراپی دو هفته ی اول بعد از عمل جراحی رباط های زانو به این صورت هست که بیمار باید توانایی خم کردن زانو تا حدود 90 درجه و صاف کردن کامل زانو رو داشته باشه.برای اینکه زانو کاملا صاف باشه، معمولا به بیمار یه زانو بند داده میشه. بیمار نباید خودش به صورت فعال زانو رو صاف کنه و این عدم حرکت فعال باعث کوتاهی بافت ها میشه؛ برای جلوگیری از این کوتاهی ها فیزیوتراپیست تمرینات مشخصی به بیمار میدهد؛ مثلا زیر پای بیمار بالشتی قرار داده و به او آموزش میدهد که جلوی ران خود را سفت کند و به اصطلاح عضله را بگیرد.در دو هفته اول بعد از جراحی رباط های زانو، وزن اندازی به قدری است که تنها 50% وزن بدن روی پا قرار گیرد.

در هفته دوم تا چهارم بعد از جراحی رباط های زانو، بیمار باید بتواند زانو را تا 110 درجه خم کند.زانو بند مورد استفاده به تدریج کنار گذاشته شده اما بیمار هنوز با عصا راه میرود.تمرینات مشخصی که فیزیوتراپیست به بیمار آموزش میدهد باعث افزایش تعادل و قدرت عضلانی او میشود؛ به طور مثال تمرین روی tilt board، دوچرخه ثابت یا راه رفتن روی تردمیل به جلو و عقب.

فیزیوتراپی بعد از جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی

از هفته پنجم به بعد بیمار باید توانایی خم کردن کامل زانو را داشته باشه.تمریناتی مثل حرکات با تراباند در هفته پنجم توصیه میشه.هر چه زمان بیشتری از جراحی میگذره، باید مشکل کمتری در مفصل وجود داشته باشه و تمرینات سخت تر میشه؛ مثلا در هفته هشتم تمرین lunge و تمرینات روی یک پا انجام میشه.تمرینات تردمیل و دوچرخه هم ادامه پیدا میکنند.دویدن در برابر مقاومت از هفته 9 آغاز میشود.

ورزشکاری که جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی انجام داده، تحت چه شرایطی میتواند دوباره به ورزش برگردد؟

در صورتی که در مفصل زانو تورمی دیده نشود؛ دامنه حرکتی خم و صاف کردن مفصل کامل باشد؛ شخص بتواند از وضعیت راه رفتن به دویدن پیشرفت کند و تست های مشخصی که توسط فیزیوتراپیست گرفته میشود نتایج مطلوبی داشته باشند امکان بازگشت بیمار به ورزش وجود دارد.

موخره:امیدوارم مطالبی که خوندین آگاهی کاملی در خصوص آُسیب ها، جراحی رباط های زانو و فیزیوتراپی رباط های صلیبی بهتون داده باشه.خوشحال میشیم که از نظراتتون آگاه بشیم.اگر سوالی هم دارید حتما در قسمت نظرات بپرسید تا بتونیم راهنماییتون کنیم

Physical therapy for common musculoskeletal disorders;Dr.marzie Yassin , Dr.amir ahmadi

Physiopedia.com

Joint structure and function;Pamela k.levangie , Cynthia c.norkin 5^th edition